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交通事故中“非医保用药”该由谁买单
发布单位:衢州律师协会 http://www.zjqzlsw.com 发布时间:2011/8/5 10:24:01
2011年度律师实务理论研讨会三等奖


交通事故中“非医保用药”该由谁买单

浙江南孔律师事务所     李玉红

 

内容摘要】近年来,随着人民生活水平的不断提高,小轿车已进入寻常百姓的家庭生活,但是伴随而来的是交通事故绝对值的大幅上升。一般来说,车辆都投保交强险和第三者责任险,但目前有关交强险和第三者责任险保险责任的司法实践中交通事故发生后保险公司往往根据保险合同的约定,主张对超出国家基本医疗保险范围的医疗费用不予承担。一起普通的道路交通人身损害赔偿案件,却因非医保用药的承担问题而一波三折,受害者、侵权人都有自己的不同看法,在审判实践中各地法院的做法不一,引发很多争论。笔者结合办案实践,作出如下整理。

 

关键词    交通事故    非医保用药    保险人承担

 

    目前道路交通事故人身损害赔偿纠纷处理过程中,有关交强险和第三者责任险保险责任的司法实践中,保险公司经常会针对医疗费进行国家基本医疗保险范围鉴定,并主张根据保险合同的约定,超出国家基本医疗保险范围的医疗费用不属于保险公司的保险范围。对此,受害者提出全部医疗费都是合理的,均是医疗机构为了治疗伤势的必要费用,除非存在不合理用药,否则侵权人应无条件赔偿,非医保范围医疗费是否属于保险公司的保险范围与受害人无关,是保险公司与侵权人之间的事。然而对侵权人来说,明明投保了交强险和第三者责任险,并每年按时缴纳保险费用,其目的就是为了在出现交通事故时保险公司能够及时赔付,可到头来自己还要承担所谓的“非医保用药[①]”,而且该“非医保医疗费”往往金额还不少。明显是保险公司利用自己的强势地位获取不当利益。针对这一问题,笔者认为保险公司的抗辩意见难以成为拒赔的理由[②]

虽然从表面上看保险人拒绝赔付非医保用药费用的理由似乎是成立的,而且不论现行交强险保险条款还是商业险保险条款都规定了保险人应当按照国家基本医疗保险标准进行核赔,但是,进一步深入分析,笔者认为值得商榷。

    第一,从交强险的设立目的来说,正如保监会反复强调的,交强险是非赢利性的保险项目,其主要目的在于保障交通事故受害者能够迅速获得赔偿,从而得到及时的救治。保险人只赔付医保用药费用,拒赔非医保用药费用的做法,显然不能真正保障事故受害者的利益,也有悖于交强险的设立初衷。另外,即使是保险条款中明确规定了非医保用药不予赔付,也应当认定为无效,因为该条款减轻了制订格式合同一方的责任,而且在购买交强险和商业险时,保险人往往不会对该条款额外提请投保人注意,导致投保人在听到保险人不赔付非医保用药费用的说法时也是一头雾水。

    第二,保险人不承担非医保用药费用,显然损害了投保人的利益。投保人购买了交强险,按时缴纳保险费用,就是为了分散风险。简单地讲,每年保费的投入就是为了在发生交通事故自己需要承担责任时,由保险公司承担这个风险。交通事故中医药费用是笔大的开支,保险公司在医药费用方面能分担多少,也是投保人最关心的项目之一。而保险公司在核减了非医保用药费用后,其赔付负担减轻了,而投保人却要自己承担所谓的非医保用药费用,这对投保人显然是不公平的。

    第三,从受害者的角度来看,作为受害者其进行治疗的目的是恢复健康,通常情况下,人是不会无故服药的,也不会服用与本身病情无关的药物。其在被抢救或者是治疗的过程中,对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的。即使在某些情况下其可以向医生提出用药的建议,但最终治疗用药的决定权仍然在于医疗机构,而非受害者所能控制,如果让受害者为非医保用药费用买单,显然是损害了受害者的利益,对受害者来说也是不公平的。而且,根据〈道路交通安全法》第76条规定:“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿。”另外,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”,两者并没有将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。

    第四,从医疗机构的角度来说,根据“道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”的第三条:“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中,各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料,以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择”。从这一角度出发,似乎医疗机构在对道路交通事故受伤人员治疗过程中使用非医保用药是不符合规定的。但是,考虑到在实践中,医保用药目录更新速度较慢,而有些在抢救和治疗过程中必须用到的药或者是特效药品并不属于医保用药。人命关天,救人为大,医生在这种时候首要应该考虑的是怎样救死扶伤,而不应该是哪些属于医保用药。如果由医疗机构承担非医保用药的费用,势必造成医疗机构在治疗过程中因害怕承担责任而畏手畏脚,后果将是不堪设想的。

因此,笔者认为,在道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中,传统做法在法律依据上存在“先天不足”[③]的问题,特别是当前强调司法为民的法治理念,本着以人为本、救死扶伤的人文关怀,在确定了保险公司赔付上限的情况下,再免除保险公司非医保用药的责任,既不利于伤者的伤情治疗又显失公平。保险人除非有足够的证据证明该非医保用药明显不属于抢救或治疗过程中必须使用的药品,或者对该非医保用药的使用与抢救或治疗没有明显的联系,否则保险公司应当承担非医保用药费用赔付责任。法院一味支持保险公司的抗辩意见,可能造成受害人无法继续治疗,甚至会使受害人陷入无钱治病继而引发生命危险的困境。

    最后笔者建议,首先应当对《机动车交通事故责任强制保险条款》中的相关规定进行修改,废除对医保用药和非医保用药费用区别赔付的做法,按照受害者实际花费的医疗费用统一进行赔付。其次,卫生部也应适当考虑对《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》中的相关规定进行修改。在道路交通事故受害者的抢救和治疗过程中,只在医保范围内用药显然是不合理的,更不符合“以人为本”原则,对该条进行合理地修改,既符合实际,也能够督促保险公司认真履行赔偿义务,维护受害者和投保人的合法权益。当然,一味地强调由保险公司承担,是不是可能会导致受害人过度治疗,产生一些不必要的医疗支出?而这样的结果又与法律本身所追究的公平、正义价值相冲突?在现实中,确实存在很多医疗机构都只顾自己的利益,不管有没有必要,都大肆使用价格高昂的非医保范围药物、过度给患者医疗的行为,因此也应当加强管理与监督,尽可能做到医疗透明化。

 



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[①] 《基本医疗保险用药指南》,2001年5月出版。

 

[②] 王旭东:《交通事故赔偿争议处理法律依据与案例指导》,中国法制出版社

[③] ①张明:《人身损害赔偿纠纷》,中国法制出版社,2011年8月1日出版。

 

 

作者:李玉红,浙江南孔律师事务所 

作者:李玉红 | 来源: 浏览次数:22194
  
 
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